来源：中国银行保险报
□史晓霞 王小韦 胡志炜
科学厘定商业保险领域骗保成本问题，目的在于通过科学厘定抬升骗保成本形成机制，遏制怀揣道德风险的非正常保险消费者打消、终止非正常投保念头，降低保险公司（以下简称“险企”）乃至全社会处理骗保案件投入的综合费用，提高险企向真正发生商业保险合同约定的风险事故的赔偿能力和水平，维护正常保险消费者的合法权益，提高社会治理能力和现代化水平，为包括保险业在内的经济社会正常发展创造条件。
本文聚焦科学厘定骗保成本、助升保险消保质效主题，通过介绍典型案例、梳理法律法规，从骗保成本视角研究保险消保存在的短板和弱项并提出意见建议，供同业交流。
王梓/制图
典型案例
案例一：美国牙医A某以妻子为被保险人、以自己为受益人向甲险企投保意外险，A某在谋杀妻子后，凭借伪造的因猎枪走火误伤妻子致死的意外伤害事故证明从甲险企获赔487万美元。经相关部门调查，法院判骗保者A某终身监禁，并处以1500万美元经济处罚，判A某向甲险企偿还487万美元并缴纳200万美元罚款。
案例二：曾经的保险代理人B某自2011年至2015年，通过代理给绝症患者投保意外险并伪造致死的交通事故，伙同辅警、在职医生通过伪造交通事故责任认定书、病历（含假转院单、出院记录）等手段，向承保险企索赔，获赔既遂196余万元（人民币，下同），未遂索赔160余万元。2016年某县法院判决B某等人构成保险诈骗罪，判决B某为主犯，判处有期徒刑13年，并处罚金20万元。
成本比较
商业保险领域骗保给被骗险企、社会治理两类主体造成三块损失。一是对被骗险企造成不应支付而实际支付的、直接的赔款损失。二是对被骗险企造成可以不投入而实际投入的、间接的处置损失。三是造成无谓的人财物等社会治理损失。借鉴保险理赔填平原则，由骗保者承担上述两类三块损失合情合理。
退还赔款弥补直接损失。既遂骗保对于险企和正常保险消费者造成的损失体现为被骗取的保险赔款，骗保者退还骗取的赔款合情合理。关于责令骗保者退回被骗取保险赔款内容，案例一判决书明确体现，案例二判决书未体现。
缴纳罚款弥补间接损失。骗保触发险企向处置案件投入本可以不投入的人财物，由骗保者承担处置费用合情合理。关于责令骗保者通过缴纳罚款等名义承担险企处置费用，案例一判决书中要求骗保者向险企缴纳200万美元，相当于退回487万美元赔款的41.07%；案例二判决书中未体现。
承担处罚弥补社会损失。骗保触发司法部门投入处置费用，由骗保者承担社会处置费用似无不当。关于责令骗保者承担社会处置费用，案例一判决书中要求骗保者承担经济处罚1500万美元，为骗保赔款金额487万美元的3.08倍；案例二判决的20万元罚金，为既遂骗保金额196万元的10.2%。
从骗保者承担骗保成本角度研判，案例一中骗保者A某在退还487万美元赔款的基础上，还承担1700万美元处罚，为骗保金额的3.49倍；案例二判决书中并未提及骗保者应当退回骗取赔款的内容，未提及承担被骗险企相关处置费用，提及的罚金额度与投入的社会处置费用悬殊。
启示和建议
遏制商业保险领域骗保行为是一项庞大复杂的系统工程，本文之所以选择意外险作为素材研究，是因为发生在意外险领域的骗保是“谋财+害命”叠加，手段更残忍、性质更恶劣。而发生在其他所有险种的骗保行为，动机为单纯谋财。鉴于本文研究是叠加在现有保险监管制度、经营内控制度基础之上的，就其中科学厘定抬升骗保成本形成机制，提出以下建议：
一是加强理论研究。科学厘定抬升骗保成本形成机制，要贯彻“三结合”。第一，要与保险消费者合法权益保护相结合，所有经过司法程序被认定为骗保者的投保人、被保险人和受益人在投保完成后、索赔前均是正常的保险消费者。第二，要与保险监管以及相关法律法规相结合。例如，《中华人民共和国保险法》第一百七十四条规定“投保人、被保险人或者受益人有下列行为，进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚”。第三，要与险企内控制度、流程和保险合同相结合。事前提醒消费者，骗保者除了要退回被骗取的赔款之外，还要承担险企对于骗保行为的处置费用。完善的制度及保险合约体系保障抬升骗保成本形成机制能够有效贯彻。
二是推动实务探索。借鉴先进经验，保险自律机构牵头组织对保险业骗保案件赔款追索、险企投入处置等情况开展专项调研，准确掌握骗保者骗保收益、骗保成本实际情况。在此基础上，保险监管部门会同司法部门探索推动在保险诈骗罪判决书中体现骗保者承担退回骗取赔款和险企投入的处置费用，让骗保者成为险企和社会治理处置骗保综合投入的承担者。以生动鲜活的实际案例，遏制怀揣道德风险的非正常保险消费者打消、终止非正常投保念头。
三是提高经营能力。骗保者欺诈在一定程度上反映出险企在保险销售、核保环节存在瑕疵甚至漏洞。例如，豪华二手车落水、焚烧引发推定全损车险诈骗案件反映出车损险在确定投保车辆实际价值上存在漏洞；骗保者在多家险企短期内高频购买意外险反映出保险业在承保信息共享方面存在漏洞；企财险诈骗案件反映出标的价值存在虚高现象。扩展上述思路，在外围制度建设等方面同步推进的前提下，险企要针对具体险种完善内控制度和流程，了解保险标的的真实情况并确定合适的承保价格；承保之后，按照原银保监会办公厅发布的《关于财产保险业积极开展风险减量服务的意见》要求，提高保险售后风险减量能力建设，在降低标的物风险的同时，前移发现正常保险消费者异化为保险诈骗者的环节，守住不发生骗保的底线，切实为正常保险消费者提供风险减量服务。
尽管异化为保险诈骗者的消费者只是少数，异化为保险诈骗的保险理赔案件也较少，但只有有效管控好各类保险风险，才能维护好所有正常保险消费者的合法权益，才能维护险企正常的生产经营秩序，才能维护和谐社会建设，才能促进社会治理能力提升和现代化建设。