编者按：
税前列支是美国等发达经济体团体健康保险常用的税优工具，运作机制较为简单。这些国家一方面通过规范保险供给方的行为来建立良性竞争秩序，另一方面通过财税补贴来加强保险需求方的消费能力，以促进商业健康保险市场的整体发展。
□冯鹏程
美国的税前列支
美国是一个高度市场化的国家，在医疗保障方面也不例外。美国只对老年人、残疾人、穷人、军人等提供公共保险计划，其他人的医疗保障由市场解决。
1.团体健康险的税前列支法
1942年，美国《战时稳定法案》规定：在战时物价和工资严格控制的情况下，允许企业通过提供健康保障福利项目来留住和吸引员工。1943 年《行政税收法庭规则》特别声明，企业向保险公司购买商业健康保险保费不用纳税，从而强化商业健康保险和就业之间的联系。1954年,美国《税收法》从法律层面明确团体健康险税优政策，企业为员工缴纳的保费可税前列支。员工个人承担的保费也实行税前列支，由企业代扣代缴。企业和员工的税优健康险都没有额度限制。税优政策撬动了团体健康险业务的大力发展，1952年，美国只有63%员工享受健康保险保障，而在《税收法》实施3年后的1957年，拥有健康保险保障的美国员工比例提高至76%。
2.健康储蓄账户税优政策
2004年，美国开展健康储蓄账户（Health Savings Accounts），计划参加者必须投保一项符合规定的高自付额保险计划，满足免赔额限制（2020年个人免赔额不低于1,400美元，家庭免赔额不低于2,800美元）。同时，对年度最高医疗费用负担设定上限（2020年个人负担金额不超过6,900美元，家庭负担金额不超过1.38万美元）。超过费用部分，由保险公司100%赔付。
雇主和雇员为健康储蓄账户缴纳资金。2020年缴纳金额不超过3550美元，家庭金额不超过7100美元，超过55岁可另外缴纳1000美元（类似我国城镇职工个人账户）。健康储蓄账户资金可用于参加者及家庭成员的自付医疗费用支出，包含免赔额、共同支付费用及政策允许的医疗支出（如牙科、眼科、护理和医疗机构治疗的自付费用；药品费用；眼镜；助听器；就诊而产生的路途费用等，但不包括健康保险保费）,若用于其他用途，需要补缴税款和20%的罚款。当年未使用的金额可滚存至以后使用。健康储蓄账户的结余资金可投资于银行存款、基金、股票、债券等渠道，投资收益也享受税优。健康储蓄账户所有者年满65岁或之前残疾，可将未使用完的资金（含投资收益）取出。
3.自由职业者健康险税优政策
1986 年，《税收改革法案》规定，对自由职业者购买健康保险保费的25%实行税前列支。之后，该比例不断提高，2007 年之后，自由职业者为自己及家人（包括配偶和27岁以下的子女）购买健康保险和符合要求的长期护理保险缴纳的保费均可免税。
4.个人健康险保费补助法
对于个人购买的健康险，当年保费支出加上其他医疗费用支出（包括内科医生、外科医生、牙医和其他医师提供的诊断、治疗、疾病预防、肢体功能恢复等费用；就诊过程产生的路费；符合条件的长期护理服务的费用；符合条件的长期护理保险保费），超过个人总收入10%的金额可税前列支。
奥巴马医改后，美国推出健康保险交易所，收入不超过联邦贫困线133%的个人及家庭可获得的保费补助相当于市场平均保费（“白银”计划）和本人年收入的2%之间的差额。收入在联邦贫困线400%以上的人群都可享受保费减免优惠，最高达9.5%。
主要OECD国家健康险税优政策
18个OECD国家中，有14个出台健康险税优政策，而没有税优政策的4个国家中有3个是福利型（英国、丹麦、瑞典）。作为促进商业健康保险发展的支持政策，在主要OECD国家，税优健康险并不是孤立存在，而是与保证续保等政策配套使用，以提高商业健康保险市场的效率和公平性。同时，也体现OECD国家对商业健康保险监管的要求，即一方面通过规范保险供给方的行为来建立良性竞争秩序，另一方面通过财税补贴来加强保险需求方的消费能力，以促进商业健康保险市场的整体发展。
（见下表）
