□马惠良
基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。对于城乡居民基本医疗保险个人账户，在《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号）中明确：“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。”
今年年初，中共中央国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。”8月26日，国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（征求意见稿），标志着改革职工基本医疗保险个人账户正式启动。
职工基本医疗保险个人账户有医保基金属性，但无保险共济功能，历来为人诟病。但为什么不能简单取消解决，原因在于其的复杂性。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）规定：“基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合”，取消个人账户违背了这个文件原则。“职工缴费率一般为本人工资收入的2%”，简单取消没有合适路径弥补职工福利损失，因为医保个人缴费是可以享受个人所得税优惠的。“个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。”2019年个人账户累计结存8276.50亿元，简单取消无法解决这个历史问题。
在征求意见稿中主要改革措施和内容包括：增强门诊共济保障功能，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，加强监督管理，完善适合门诊就医特点的付费机制等五个方面。其核心是改进个人账户计入办法，即在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入。
通过改进个人账户计入办法，调整统筹账户和个人账户结构，减少划入个人账户的基金，增加统筹账户基金收入，为建立健全门诊共济保障，提高门诊待遇提供资金支持和保障。通过清晰个人账户的资金来源，为个人账户的规范管理和使用留出空间。有了这个关键改革举措，个人账户就可以扬长避短，发挥出更大的作用。一是个人账户的资金来源更加纯粹，可以强化个人账户的个人属性和积累属性，不至于因有单位缴费而有公平性、共济性的问题。二是有了个人属性和积累属性，就可以引入更加灵活的市场机制，参与个人账户的管理和使用，为个人账户的进一步改革创造条件。
在保障待遇上，可以扩展医保目录范围，进一步降低职工的医疗费用负担，形成与统筹账户之间的差异化功能；扩展享受人群，让配偶、父母、子女的医疗费用可以从个人账户基金中支付，形成“个人账户、家庭共济”，降低家庭的医疗费用负担。早在2016年浙江省出台文件明确，个人账户历年结余资金可用于支付基本医疗保险按规定由个人承担的自理、自付、自费医疗费用；可用于支付职工基本医疗保险参保人员配偶、子女、父母的医疗保障费用，实现家庭成员之间共济互助。
在基金管理和使用上，因忽视个人账户基金的积累属性，目前按照银行活期存款利率每年计息一次，按照2019年8276.50亿元结存额测算，给职工带来巨大的福利损失。为降低这个损失，减少计入个人账户基金，提高医疗保障待遇，扩大基金使用范围，尽可能做小结存额是改革的重要方向。此次，征求意见稿中提出，“探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费”，以此实现将个人账户基金转化为基本医疗保险。将此理念进行推而广之，作为长期护理保险的个人缴费，购买符合规定的商业健康保险，都是活用个人账户基金的重要手段。若能形成基金有效积累、基金灵活使用、保障待遇多样化提升的良性循环，个人账户的价值就能实现最大化的利用。
当然，无论是保障待遇的提升还是基金的管理和使用，都可以引入更多的市场化机制，这也许是进一步改革的另一层含义所在。