来源：中国银行保险报
□记者 朱艳霞
近日，50余家人身险公司发布了上半年理赔服务报告。数据显示，上半年整体赔付支出、理赔速度均有所提升，部分人身险公司还发生了多笔上千万的大额理赔案件，其背后通常是由于客户投保了高额终身寿险、年金险等。同时，呼吸系统疾病成为多家公司医疗险赔付的主要原因，青少年呼吸道感染带来的健康风险较大。此外，科技赋能理赔效率成果进一步显现，理赔直付服务持续深化。
发生多笔超千万元赔案
根据金融监管总局公布的数据，人身险公司上半年赔付支出7063亿元，同比增长57.4%，远高于原保费5.1%的增速。从各公司公布的数据来看，大部分公司理赔额同比增长。其中，中国人寿、平安人寿、太保寿险的理赔额均超百亿。
在理赔责任分布上，由于各公司产品结构不同，理赔额占比最大的部分也不尽相同，有的为重疾责任，有的为医疗责任，还有的为身故责任。整体上看，大多数公司理赔额占比最高的是重疾险，一些公司的数据超过了50%。例如，光大永明人寿个人客户重疾理赔额占比74.67%，大都会人寿重疾理赔额占比69.1%。
在赔付件数上，医疗险理赔件数占比最高，这一险种发生频率相对较高。补充医疗保险、百万医疗险、惠民保等均在赔付范围内。相对于重疾险的低频高损，医疗险更多是高频低损事件。以平安人寿为例，该公司上半年医疗赔付240万件，占比93%；赔付额65亿元，占比31%，均较去年同期有所上升。赔付额方面，上半年占比最多的依然是重疾赔付，赔付额占比49%，同比上升1.3个百分点。
此外，很多公司都公布了自己的“十大理赔案件”。据不完全统计，百年人寿、平安人寿、工银安盛人寿、大家人寿等公司均发生了单笔超1000万元的高额赔付案件。其中，百年人寿一笔2828万元理赔金成为人身险公司年度单笔赔付之最。
重疾险赔付呈现“三高一低”
值得关注的是，多家人身险公司理赔数据显示，呼吸系统疾病成为疾病医疗赔付的主要原因，呼吸道感染带来的健康风险依然较大。
例如，平安人寿疾病医疗赔付原因前三分别为呼吸道感染、心血管疾病、脑血管疾病。人保寿险医疗险赔付中，呼吸系统疾病占比最高，达到41.06%。恒安标准人寿理赔报告指出，呼吸系统疾病在理赔案件中占比41.42%，且任一年龄段均为好发疾病,尤以00后为高发年龄。
据悉，为深入开展慢性呼吸系统疾病防治工作，提高我国居民呼吸健康水平，国家卫生健康委等13个部门日前发布《健康中国行动——慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案（2024-2030年）》（以下简称《实施方案》），提出加强慢性呼吸系统疾病的早筛、早诊和早治，加强政策引导和资源配置，有效遏制慢性呼吸系统疾病增长带来的危害。《实施方案》还提出，鼓励保险公司开发慢性呼吸系统疾病相关商业健康险产品，与病前、病中、病后健康管理深度融合，有效提高人民群众健康水平。
重疾险方面，恶性肿瘤赔付件数居高不下，出险人群年龄降低、保额不充分等问题依然较为突出。例如，上半年，泰康人寿重疾件均赔付额7.6万元，其中36岁-55岁人群成为重疾险赔付额和赔付件数“高峰”，明显呈现“三高一低”趋势，即发病率高、治愈率高、费用高，出险人群年龄显著降低。华泰人寿理赔半年报也显示，逾85%重疾险案件赔付额在20万元以下，50%赔付额在10万元以下，重疾保障仍显不足，建议配置充足的重疾保障，以应对未来风险。
理赔直付服务持续深化
在科技发展日新月异的今天，人身险公司也在积极探索保险科技前沿领域，推动理赔服务变革。
在获赔率方面，很多公司获赔率在99%以上。例如，泰康养老为99.9%，中宏人寿、中信保诚人寿、交银人寿均为99.8%，中国人寿、国宝人寿、财信人寿均为99.7%。
在理赔速度方面，科技赋能成果进一步显现，各公司理赔平均时效多在两天内。部分公司从提出理赔申请到获得理赔金平均不到半天，特别是针对一些小额案件已经可以做到“秒赔”。例如，同方全球人寿“小额速赔”服务申请限额提升至电子发票1000元、纸质发票500元，为300余位客户实现秒速赔付。
此外，多家人身险公司持续深化理赔直付服务。上半年，中国人寿将医疗数据与保险理赔服务场景深度融合，在依法合规前提下通过与医保、医疗机构等单位合作，主动为客户提供理赔案件快速处理、保险金快速给付的新型理赔服务模式，理赔直付378万多件，赔付额近25亿元。
泰康人寿特色服务“健保通”覆盖网络不断扩展，累计签约医院超3100家，服务范围覆盖31个省（区、市）的300多个地市。客户还可通过“健保通”在330余家医院享受“先诊疗、后付费”服务，截至上半年末，免押金累计超4700万元。
同方全球人寿“直连快赔”服务已与140家医院实现医疗数据直连，为客户减免提供票据及病历等理赔申请资料。
相关业内人士表示，理赔直付可以使客户更加便捷、快速享受医疗服务。不过，目前该项服务只针对特定保险产品，且需要在合作医院场景下进行，能够享受这项服务的客户占比较低，仍需进一步扩大覆盖面。